编辑 | 薄荷
“医生，我的CD4治疗前138，三个月后155，六个月以后120，现在一年了，今天的结果是134，根本没涨过，是不是耐药了？”
HIV感染者经过有效的抗病毒治疗（ART）并达到病毒抑制后，CD4细胞水平会逐渐增加，免疫功能得到很大程度的改善。然而，约有15%~30％的患者即便能够长期维持病毒抑制（病载检测不到），但仍不能实现完全免疫重建，这些患者被称为“免疫重建不良者”或“免疫无应答者”。
大多数HIV感染者在接受抗病毒治疗后的第一年，CD4+T淋巴细胞计数大约增长50~150cells/ul，以后每年增长约50~100cells/ul，直至达到平台期。抗病毒治疗后CD4+ T淋巴细胞达到500cells/ul以上为免疫重建完全。连续接受治疗超过一年以上，CD4细胞计数未恢复到200cells/ul以上；或连续接受治疗超过2年以上，CD4+T淋巴细胞计数小于350cells/ul为免疫功能重建不良。
目前为止，尚未完全阐明HIV患者免疫重建不良的发生机制，可能与以下因素有关：治疗时机、年龄（大于50岁）、身体素质、低CD4+ T淋巴细胞治疗基线、HIV感染时间长、合并丙肝病毒感染等。
早治疗是免疫重建的关键。因为在感染早期，体内病毒的扩张势力较小，还没有对免疫系统造成致命的损伤，此时开始抗病毒治疗，能更好地抑制病毒复制，最大程度上保护免疫系统。如果晚治疗，体内病毒库形成一定规模，在治疗上增加难度，甚至可能无法抑制病毒，从而引起免疫系统重建不全。
1、目前认为，早期开展抗病毒治疗是预防免疫重建不良最有效的措施，抗病毒治疗的目的就是抑制体内HIV的复制，重建免疫系统；
2、干预措施，例如服用人重组生长激素（0.7~3 mg/天）能够明显改善胸腺大小，从而增加幼稚型CD4+T淋巴细胞的输出。使用免疫抑制剂（环孢素A、糖皮质激素、羟基脲、氯喹或羟氯喹）均能降低免疫活化水平，从而提高CD4+ T淋巴细胞的数量；
3、预防性用药。世界卫生组织(WHO)推荐，CD4+T淋巴细胞计数小于200cells/ul的成人和青少年，可以口服复方磺胺甲噁唑片（百炎净），每日1片，预防肺孢子菌肺炎，同时对预防弓形虫、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、非伤寒沙门菌和金黄色葡萄球菌导致的感染性疾病也非常有效；
4、中医药（例如雷公藤）对HIV患者的免疫功能调节作用已经得到证实，但必须在中医师指导下使用。
除此之外，还应筛查是否感染乙肝、丙肝、结核病等感染。
免疫重建不良的因素错综复杂，有的人天生CD4水平低，所以要考虑考虑个体差异。在临床上，CD4细胞计数增加缓慢，首先确认服药依从性，再确定病毒是否耐药，可以做病毒载量和病毒耐药性检测，如果病毒载量是阴性，耐药性检测也没有耐药，就要考虑是否免疫重建不良。
另外，未经治疗的抑郁症及滥用娱乐性药物等，也会导致CD4细胞水平不上升。
其实，除了CD4外，HIV病毒载量检测非常重要，能直观反映治疗效果，评估是否耐药。通常情况下，HIV病毒载量结果在200copies/ml以下，表示病毒受抑制。HIV病毒载量结果在40copies/ml以下，表示病毒受抑制，不会通过性传播。如果病载在 10000copies/ml以上，考虑出现耐药性，应与医生商讨做HIV耐药检测，明确原因。
