数百万人正在接受抗艾滋病毒治疗 : 为什么还有那么多人在死亡?

20年前，艾滋病的治疗药物在南非是一种罕见的奢侈品。高昂的费用和政府对提供抗逆转录病毒治疗(ART)的强烈反对使得它被排除在公共部门之外。

那是可怕的日子，许多生命丧生。

自那时起，环境发生了显著变化。转折点出现在2004年，在治疗行动运动的领导下，经过四年的努力，政府勉强同意开始提供抗逆转录病毒治疗。

南非艾滋病毒感染者的抗逆转录病毒覆盖率从2000年的0%增加到2019年的71%。南非的抗逆转录病毒项目目前是世界上最大的，有500多万人接受治疗，而且还在增加。与艾滋病毒相关的死亡人数从2000年的15万(2006年达到30万左右的峰值)下降到2019年的7.2万。

但是死亡人数并没有像预期的那样减少。艾滋病毒仍然是南非的主要死亡原因。许多艾滋病毒晚期患者仍到保健机构就诊。艾滋病仍然是非洲住院和死亡的主要原因。

2019年，全球有69万人死于艾滋病毒。

无国界医生组织(MSF)支持南非、几内亚、刚果民主共和国(DRC)、马拉维和中非共和国的医院，这些医院继续治疗大量艾滋病患者。因为患有非常严重的艾滋病毒疾病的人，三分之一的人在住院期间死亡。

主要的挑战之一仍然是，对晚期艾滋病毒感染者来说，诊断和药物并不容易获得。这一人群非常容易受到致命的机会性感染，如结核病、脑膜炎和严重的细菌感染。

这一切都表明，世界距离艾滋病的终结还很遥远。

差距

在过去的十年里，重点一直放在诊断艾滋病毒感染者并开始对他们进行治疗。围绕着艾滋病规划署的90-90-90目标，已经动员了有关试验和治疗方法的努力:让90%的艾滋病毒感染者了解自己的状况;已知状况的人中有90%正在接受抗逆转录病毒治疗;而90%服用抗逆转录病毒药物的患者的病毒载量无法检测。

这是必要的，但还不足以解决与艾滋病毒有关的死亡率问题。终身治疗需要终身支持。有些人会中断治疗;有些人每天服药会很困难，冒着产生耐药性和治疗失败的风险。

今天，大多数艾滋病毒晚期患者要么治疗失败，要么中断了治疗。在由无国界医生组织支持的在刚果民主共和国和肯尼亚的两项研究中，只有20%-35%的晚期艾滋病毒住院患者未接受抗逆转录病毒治疗(从未接受过治疗)，而接受抗逆转录病毒治疗的患者中有一半以上治疗失败。

治疗中断和治疗失败的现实需要一种新的方法。

这就是无国界医生组织在开普敦Khayelitsha试行“欢迎回来”服务的原因。这些服务的重点是恢复护理的病人和治疗失败的病人的需要。对打断治疗或治疗失败的病人的歧视和指责是常见的。这就导致了求医的延迟，病人表现得像个假天真的病人——重新检测艾滋病毒，并且隐瞒了他们以前接受过治疗的事实。

这进而导致患者出现在疾病的更晚期或治疗不足。

这就是为什么艾滋病毒仍然夺去了太多生命的原因之一。迟发的患者往往有严重的免疫抑制，并发多种危及生命的疾病，以及由于艾滋病毒本身造成的重大器官损害。由于需要多种不同的药物，治疗变得复杂，药物相互作用和严重副作用的风险更高。即使在大多数情况下得不到重症监护，许多病人死亡。

在资源有限的环境中，结核病是导致艾滋病毒感染者死亡的主要原因。据估计，约50%的死亡是由结核病造成的。另外两个主要原因是隐球菌脑膜炎和严重的细菌感染。五分之一的艾滋病毒死亡是由隐球菌脑膜炎造成的。

这些传染病加起来造成与艾滋病毒有关的死亡的三分之二以上。这三种情况都是可以预防和治疗的——如果及早发现的话。

刻不 容缓  

我们可以立即采取一些措施。

预防结核病的选择比以往任何时候都多。新的证据表明，较短的利福喷丁和异烟肼治疗方案(每周使用3个月或每天使用1个月)与较旧的6至36个月的异烟肼治疗方案相比，在治疗潜伏结核和减少死亡方面具有同等效果。最近的一项试验表明，在治疗活动性结核病方面，采用一种新疗法4个月的治疗效果与目前6个月的治疗效果一样。

如果不进行治疗，隐球菌脑膜炎的存活几率为零。但是隐球菌性脑膜炎是可以预防的，而且在治疗方面也取得了进展。一些国家建议每日使用氟康唑预防首发，而在世界各地则建议将其作为预防复发疾病的二级预防。氟胞嘧啶和两性霉素B治疗可降低40%的死亡率。然而，这些药物在非洲许多——如果不是大多数——的健康结构中仍然缺乏。

可以采取措施防止晚期艾滋病毒导致死亡。这包括在患者病情严重到需要住院治疗之前，在初级护理阶段进行早期检测。延误诊断和治疗的时间越长，存活的机会就越低。

在这方面，CD4检测和结核病和隐球菌脑膜炎的快速检测可以挽救生命。

为了拯救生命，迫切需要的是在初级保健和医院一级加速获得预防、诊断和治疗晚期艾滋病毒的一揽子护理，以及具有降低艾滋病死亡率明确目标的战略。